老年急性心肌梗塞

　　急性心肌梗塞(AMl)95％以上是在冠狀動脈粥樣硬化狹窄的基礎上斑塊破裂出血、血栓形成或冠狀動脈痙攣等原因使冠狀動脈急性阻塞而發生心肌急性壞死。一般心肌梗塞常指左心室梗塞，但右室梗塞及心房梗塞亦不少見。
　　1．老年急性心肌梗塞的特點
　　我們對近幾年收治的84例老年急性心肌梗塞總結分析結果表明，老年急性心肌梗塞與中青年急性心肌梗塞有明顯不同的臨床表現，其表現特點如下：
　　(1)無痛性的多：在我們收治的84例老年急性心肌梗塞中，63例為無痛性的(占75％)，高於文獻報告的老年急性心肌梗塞無痛性的比率(36％—61％)，這與我們的病例中高齡老人居多有關。年齡越大，神經系統越老化，痛覺障礙越嚴重，“疼痛報 警系統失靈”，所以無痛性的多；此外，因急性心肌梗塞引起的 心力衰竭、嚴重心律失常以及多器官衰竭等嚴重並發症所掩蓋， 也是造成無痛的重要原因之一。
　　(2)腦循環障礙的多：我們的84例急性心肌梗塞中有45例 (占53．5％)有不同程度的腦循環障礙表現，如頭暈、煩躁、表情淡漠、嗜睡、意識障礙，以至昏迷或發生腦梗塞。這是因為老年人尤其是高齡老年人在患有冠狀動脈硬化狹窄的同時，多有較嚴重的腦動脈硬化(心腦血管同源)和狹窄供血不足。因此，當發生急性心肌梗塞時，心排血量減少，而導致腦動脈供血不足加重，甚或發生腦梗塞，出現急性腦循環障礙的一系列表現。急性心肌梗塞合並心力衰竭者發生腦循環障礙的多症狀重，也說明心肌梗塞後心排血量越低，腦循環障礙表現越嚴重。
　　(3)胃腸功能紊亂的多：以上腹部疼痛、惡心、嘔吐、腹脹 等胃腸症狀為突出表現，常常被誤診為急性胃腸炎。此型占老年 心肌梗塞的30％，這種類型多見於下壁心肌梗塞，有可能是由 於迷走神經對胃腸道反射性作用的結果。
　　(4)心力衰竭的多：我們的84例急性心肌梗塞中有39例(占46．4％)有不同程度的心力衰竭表現。這是因為老年冠心病 病程長，多從中年期即開始，心肌廣泛缺血、纖維化，以及心肌老化等原因致心髒功能減退、心肌順應性降低，心髒貯備功能明顯下降，在此基礎上發生急性心肌梗塞，心髒排血量則進一步下降，繼而發生心力衰竭，嚴重者則發生心源性休克。因此，如冠心病患者突然發生心力衰竭，又無其他原因可解釋者，應考慮有 急性心肌梗塞的可能性，應作進一步檢查確定。
　　(5)心律失常的多：我們的84例老年急性心肌梗塞中有心律失常者72例(占85．7％)，其中以室性早搏(頻發、多形、多源、Ront)及短陣室速的最多，這是由於心肌梗塞後心電不穩定所引起，易導致室顫而猝死，應及時加以控制；其次為房性心律失常，房性早搏雖無嚴重不良後果，但常導致房性心動過速、房顫而引起心力衰竭，房性心律失常的發生機制是左室功能不全和心房缺血或心房梗塞所致；老年急性心肌梗塞時發生傳導阻滯 (房室或束支)也不少見，這是因為老年冠心病病程長，常發生 傳導系統的供血不足，當發生急性心肌梗塞後加重，甚至遭到破 壞，如前壁心肌梗塞時常使束支遭到廣泛的破壞而發生二度或二度以上傳導阻滯，此時常需應用心髒起搏器，但膈面(下壁)心肌梗塞引起的房室傳導阻滯通常是由房室結區缺血或迷走神經張力增高所致，預後較好。